子宮頸がん予防接種の任意接種費用助成のお知らせ
子宮頸がん予防接種を、公費で接種できる年齢を過ぎたため、自費で接種した方は、
接種費用が戻ってくる場合があります。
下記をご覧になり、対象となる方は申請期間内に申請してください。
１ 助成の対象
平成９年４月２日～平成１８年４月１日生まれの女性で下記⓵～⓷のすべてに
該当となる方
⓵令和４年４月１日時点で岩内町に住所がある方
⓶定期接種として３回の接種を完了していない方
⓷１７歳となる日の年度の初日から令和４年３月３１日までに
日本国内の医療機関で任意接種として接種し、実費を負担した方
※９価ワクチン（シルガード）については対象外
２ 助成額
接種を行った医療機関に支払った費用の全額
※接種に要した交通費、宿泊費、必要書類の発行文書手数料等は対象外
３ 申請できる方
本人、配偶者、（未成年者の場合）保護者
※上記以外の方の申請には委任状と申請する方の身分証明書が必要になります。
委任状(PDF形式：44KB)
４ 申請に必要なもの
・岩内町子宮頸がん予防接種に係る任意接種償還払い申請書
※下記よりダウンロードいただくか、役場にも準備しています。
申請書(PDF形式：536KB)
・被接種者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し
※住民票、運転免許証、健康保険証（両面）、マイナンバーカードなど
いずれかひとつ。
・本人名義の振込希望先金融機関通帳またはキャッシュカードの写し
※配偶者名義の場合は委任状が必要になります。
※接種者が未成年者の場合で、保護者の名義の場合は委任状は不要です。
委任状(PDF形式：112KB)
・接種費用の支払いを証明する書類（領収書原本及び明細書原本）
※書類がお手元にない場合は「岩内町子宮頸がん予防接種に係る任意接種
償還払い申請用証明書」を医療機関に記載してもらうことで代えられますが
記載に係る費用は自己負担となります。
証明書(PDF形式：112KB)
・接種記録が確認できる書類
※母子手帳または予防接種済証等
５ 申請期間
令和４年７月１２日～令和７年３月３１日
※郵送による申請の場合は消印日を申請日とします。
≪郵送・問合せ先≫
〒045-8555 北海道岩内郡岩内町高台１３４番地１
岩内町役場 健康づくり課健康推進係
直通TEL 0135-67-7086
ヒブ・小児用肺炎球菌
| 対象者 | 生後２か月～５歳未満の乳幼児 |
| 受け方 | 接種回数は、ワクチンを初めて接種する月齢・年齢によって異なります。 |
| 接種場所 | 指定医療機関 |
＊指定医療機関での接種には、町で発行した依頼券が必要です。また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内協会病院
- 大井内科消化器科医院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
岩内町役場 健康福祉部 健康づくり課 健康推進係
045-8555 北海道岩内郡岩内町字高台１３４番地１
TEL０１３５－６７－７０８６
B型肝炎
| 対象者 | 受け方 | 接種場所 |
|---|---|---|
| １歳未満の乳児 | ４週間間隔で2回接種し、1回目から20～24週を経過した後に1回、計3回を皮下接種します。 | 指定医療機関 |
＊指定医療機関での接種には、町で発行した依頼券が必要です。また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内協会病院
- 大井内科消化器科医院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ混合（四種混合）
| 対象者 | 標準的な接種期間 | 受け方 | |
|---|---|---|---|
| 初回接種 | 生後３か月～９０か月未満 | 生後３か月～１２か月 | ２０日以上の間隔をおいて、３回皮下接種し ます。 |
| 追加接種 | 生後３か月～９０か月未満（初回接種の３回目から６か月以上の間隔をおく | 初回接種の３回目終了から１２か月後～１８か月後 | １回皮下接種します。 |
＊町で発行した依頼券が必要です。また、すべて医療機関への予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内協会病院
- 大井内科消化器科医院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
ＢＣＧ
| 対象者 | 生後３か月～１２か月未満 |
| 標準的な接種期間 | 生後５か月～８か月 |
| 受け方 | １回経皮接種をします。 |
| 接種場所 | 指定医療機関 |
＊指定医療機関での接種には、町で発行した依頼券が必要です。
また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内協会病院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
麻しん・風しん混合
| 対象者 | 受け方 | 接種場所 | |
|---|---|---|---|
| 第１期 | 生後１２か月～２４か月未満 | １回皮下接種します。対象年齢になったら、できるだけ早期 に受けましょう。 | 指定医療機関 |
| 第２期 | ５歳以上７歳未満で、幼稚園等の年長児の方 | １回皮下接種します。 | 指定医療機関 |
＊指定医療機関での接種には、町で発行した依頼券が必要です。また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内協会病院
- 大井内科消化器科医院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
岩内町役場 健康福祉部 健康づくり課 健康推進係
045-8555 北海道岩内郡岩内町字高台１３４番地１
TEL０１３５－６７－７０８６
水痘（水ぼうそう）
| 対象者 | 生後12か月～36か月未満 |
| 受け方 | 3か月以上の間隔をあけて、2回皮下接種します。 |
| 接種場所 | 指定医療機関 |
＊指定医療機関での接種には、町で発行した依頼券が必要です。また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内協会病院
- 大井内科消化器科医院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
ジフテリア・破傷風混合
| 対象者 | １１歳から１３歳のお誕生日の前日までの方 |
| 受け方 | １回皮下接種します。 |
| 接種場所 | 指定医療機関 |
＊指定医療機関での接種には、町で発行した依頼券が必要です。また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内大浜医院
- 岩内協会病院
- 大井内科消化器科医院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
- 茅沼診療所（泊村）
子宮頸がん
| 対象者 | １２歳となる日の属する年度の初日から１６歳となる日の属する年度の末日までの間にある女子（小学６年生～高校１年生相当） |
| 受け方 | ３回筋肉注射をします。 |
| 接種場所 | 指定医療機関 |
＊接種を希望の方は、町で発行した依頼券が必要です。また、すべて予約が必要です。
指定医療機関
- 岩内大浜医院
- 岩内協会病院
- 北内科クリニック
- 前田医院
- 前田診療所（共和町）
- 茅沼診療所（泊村）
岩内町役場 健康福祉部 健康づくり課 健康推進係
045-8555 北海道岩内郡岩内町字高台１３４番地１
TEL０１３５－６７－７０８６