妊娠届出時に受診票をお渡しします（すでに他町村で妊娠届出がお済みの方はお問い合せ下さい）。なお、この受診票は北海道内の医療機関または助産所で有効です。

令和４年４月１日～　妊婦健診助成料金

岩内町に住民票のある方で、里帰り出産等の理由で北海道外の医療機関または助産所で妊婦健康診査を受診した方に、その健康診査費用の一部を助成します。

（助成の範囲）

1. 妊婦健康診査の受診日において、岩内町内に住所を有する分に限ります。
2. 妊婦健康診査は、受診票の交付を受けた日以後に受診した妊婦健康診査に限ります。
3. 妊婦健康診査１４回までと、超音波検査６回までの分です。

（助成金額）
妊婦健康診査費用の助成額は、１回の受診につき要した費用額※(1)とそれぞれの公費負担上限額※(2)を比較していずれか低い額とします。
なお、上限額は受診した年度により変わる場合があります。

※(1)費用額とは妊婦健康診査に要した費用です。証明書代や文書料など明らかに違うものや治療に要した費用、入院費等は含まれません。
※(2)公費負担上限額とは、岩内町が委託医療機関等と協定して定めた額です。別表・公費負担上限額

（申請できる方）
本人または配偶者

（申請に必要なもの）

1. 妊婦健康診査費用助成申請書
2. 領収書
   （受診者の氏名・健診年月日・領収金額・医療機関等の名称と所在地・領収年月日の記載があること）
3. 母子健康手帳の写し
   a　表紙の写し（妊婦さんの名前が記載されているかご確認ください）
   b　領収書の日の健診結果が記載されているページの写し
4. 未使用の受診票（岩内町が発行した妊婦一般健康診査受診票、超音波検査受診票）
5. 口座振替申出書（妊婦本人名義の金融機関についてご記入ください。妊婦本人名義の口座がない場合は、ご相談ください。）
6. 印鑑
7. 通帳（振込先口座が確認できるもの：振込先の金融機関・名義人・口座番号が分かるページの写し）

　　　※役場窓口にて申請の際は、母子健康手帳・印鑑・通帳をご持参ください。

（申請期間）
健康診査を受けた日から申請できます。期限は出産の日から１年以内（死産又は流産の場合は添付する領収書の日付から１年以内）です。
郵送による申請の場合は、消印日を申請日とします。

（申請結果）
申請を審査した結果は、「妊婦健康診査費用助成決定通知書」または「妊婦健康診査費用審査決定書」でお知らせします。なお、お手元に通知書等が届くまで申請から１か月ほどかかることがありますので、ご承知おき下さい。助成額は、後日指定の口座にお振り込みいたします。

岩内町役場　健康づくり課　健康推進係
045-8555 北海道岩内郡岩内町字高台１３４番地１
TEL０１３５－６７－７０８６

岩内町では、お母さんの健康と赤ちゃんの健やかな成長を願い、妊婦健診の通院交通費の一部を助成します。

1. 助成の対象
   岩内町に住民票のある方で、妊婦健康診査を受けるため、医療機関または助産所で岩内町の妊婦健康診査受診票を使い通院した妊婦さん。
2. 助成の範囲
   • 妊婦健康診査の受診日において、岩内町内に住所を有する分に限ります。
   • １妊娠期間中、１４回を上限とします。
   • 岩内町の妊婦健康診査受診票を使用した回数分とします。

   ＊妊婦健康診査受診票を使用した回数にて交通費助成回数を決定します。そのため、母子手帳の「妊娠中の経過」に記載の受診回数とは異なる場合があります。

3. 助成額
   岩内町から倶知安町、小樽市、札幌市、その他の所在地へ通院するために要する公共バス運賃の実費相当額として、妊婦健康診査１回につき別表に定める額とします。なお、実費相当額はバス料金の改正により変わる場合があります。
4. 申請できる方
   本人（妊婦であった方）または、その夫・家族
5. 申請に必要なもの
   • 岩内町妊婦健康診査通院交通費助成申請書兼請求書
   • 母子健康手帳「妊娠中の経過」の写し
   • 口座振替申出書（妊婦本人名義の金融機関についてご記入ください。妊婦本人名義の口座がない場合は、ご相談ください。）
   • 印鑑
   • 通帳（振込先口座が確認できるもの：振込先の金融機関・名義人・口座番号が分かるページの写し）

   　※役場窓口にて申請の際は、母子健康手帳・印鑑・通帳をご持参ください。

6. 申請期間
   出産の日から１年以内（死産又は流産の場合は妊娠が終了した日から１年以内）です。
   郵送による申請の場合は、消印日を申請日とします。　※妊娠中に転出する際は、転出日から１年以内に申請願います。
7. 申請結果について
   申請を審査した結果は、「妊婦健康診査通院交通費助成決定通知書」または「妊婦健康診査通院交通費審査決定書」を送付いたしますので、ご確認ください。なお、お手元に通知書等が届くまでに、申請から１か月ほどかかることがありますので、ご承知おき下さい。助成額は、後日指定の口座にお振り込みいたします。

岩内町役場　健康づくり課　健康推進係
045-8555 北海道岩内郡岩内町字高台１３４番地１
TEL０１３５－６７－７０８６