様式６
学童保育所一時利用申請書

　　　年　　月　　日

　　岩内町長　　　　様

（保護者）住　所　岩内町字　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

学童保育所の一時利用について、関係書類を添えて申請いたします。
	
ふりがな
氏　  名	
入所児童との関係	
生年月日	
性別	
勤務先（電話番号も必ず記入）
又は学校名・学年組	

登録児童の家族の状況	登録児童			

年　月　日	

男　女		
	
登録児童の世帯員				

							

（一時利用を希望する理由）	

緊急時

下校先	
（氏　名）	
（電話）	
	
（所在地）	
（関係）	

（その他）	
	（裏へ続く）

（裏）
勤　　務　　状　　況
	保 護 者	父	母	
	職　　種			
	勤務日数	月平均　　　　　　　　　　日	月平均　　　　　　　　　　　日	
	勤務時間	時  　分から　　時  　分まで	時　  分から　  時 　 分まで	
	帰宅時間	時　　　分頃　　　　	時　　　分頃　　　　	
※学校から家までの略図を書いて下さい。