様式第１号（第８条関係）
岩内町中古住宅取得補助金交付申請書

　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞
		電話番号

岩内町中古住宅取得補助金交付要綱第８条の規定により補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

建築場所	　岩内郡岩内町字	
敷地面積	　	㎡	延床面積	　	㎡	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	
		本人	　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
売買契約年月日（予定）	　　　　年　　月　　日	
契約額(予定)		円	
建築年月日	　　　　年　　月　　日	
入居予定日	　　　　年　　月　　日	
（裏面）	
①補助金額
(基本額)	契約額(予定)の2/10以内	上限	円	
		25万円		
②加算額	□若年夫婦世帯	一律　25万円	円	
	□子育て世帯	子一人当たり　25万円	円	
		上限75万円		
		子の人数【　　　名】		
	□転入世帯	一律　25万円	円	
交付申請額（①＋②）※千円未満切り捨て	円