様式第１号（第８条関係）
岩内町新築住宅取得補助金交付申請書

　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞
		電話番号

岩内町新築住宅取得補助金交付要綱第８条の規定により補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

建築場所	　岩内郡岩内町字	
敷地面積	　	㎡	延床面積	　	㎡	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	
		本人	　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
工事請負（売買）契約年月日（予定）	　　　　年　　月　　日	
施工業者（予定）		
工事予定日	着手	　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　年　　月　　日	
契約額(予定)	　	円	
契約額(予定)		円	
建築年月日	　　　　年　　月　　日	
入居予定日	　年　　月　　日	
（裏面）	
①	補助金額（基本額）
(基本額)	50万円	
②加算額	□若年夫婦世帯	一律　50万円
一律　50万円	円	
	□子育て世帯	子一人当たり　50万円	円	
		上限150万円		
		子の人数【　　　名】		
	□転入世帯	一律　50万円	円	
	□町内業者	一律　50万円	円	
交付申請額（①＋②）	円