様式第１０号（第１４条関係）
岩内町新築住宅取得補助金請求書

　　　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞

　　年　　月　　日付岩内町指令第　　号をもって交付の決定を受けた補助金について、岩内町新築住宅取得補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり請求します。

　１　補助金交付決定額　金　　　　　　　　円

　２　補助金請求額　　　金　　　　　　　　円