様式第２号（第４条関係）

誓　約　書

　町内事業者物価高騰対策支援金（電気料金高騰支援枠）（以下「支援金」という。）への申請にあたり、次のとおり誓約します。

　１．対象要件に定める対象事業者の要件を満たしています。
　２．申請書類の内容は全て事実です。
　３．支援金の給付決定後も事業を継続する意思があります。
　４．申請書類の内容に虚偽やその他不正等が判明した場合には、支援金の全部又は一部を返還することに同意します。
　５．本申請内容を確認するため、町が税申告に係る内容を閲覧及び調査することに同意します。
　６．町から確認・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに同意します。
７．岩内町暴力団排除条例（平成２５年岩内町条例第１号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団関係事業者ではありません。
　８．公的機関（国等）が支援金の給付要件等の該当性等を審査するために必要な場合には、当該審査に必要な限度で、申請書及び添付書類に記載された情報を当該公的機関の求めに応じて提供することに同意します。

岩内町長　木村　清彦　　様

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者住所

申請者名（法人）　法人名

印

　　　　　　　　　代表者
　　　　　　　　　職・氏名

印

（個人事業者名）　氏　名
※署名した場合、押印は不要です。