様式第３号
　
岩内町プレミアム付商品券購入引換券交付申込書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

岩内町長　　様

年　　　月　　　日　	
１．	本商品券の購入引換券の交付を希望する方は、以下に氏名等を記入してください。なお、本申込みは令和４年７月２２日時点で
１８歳以上であり、岩内町、共和町、泊村又は神恵内村の住民基本台帳に記録のある方のみ申込み可能となります。	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所(購入引換券の送付先)　　　　　	購入希望冊数		
	氏名						
	　	男・女	
年 　月　 日				
	　			日中連絡可能な電話番号　(　　 )　  －	　　　　　冊		
※上記の記名をもって下記の誓約・同意事項(1)～(4)に誓約・同意したものとみなしますので、あらかじめご確認願います。

２．上記１．の申込人の家族等(申込人と同一の世帯に属する方)のうち購入要件を満たす方で、１．の申込人と併せて申込みを希望する方は、以下に氏名等を記入してください。なお、この場合、それぞれの記名をもって下記の誓約・同意事項(1)～(4)に誓約・同意し、申込人に申込みを委任したものとみなしますので、あらかじめご確認願います。	
　	　	(フリガナ)	性別	
生年月日
	
続柄
	購入希望冊数	　
	
		氏名						
	1	　	男・女	
年 　月 　日		
　　　　冊		
		　						
	2	　	男・女	
年 　月 　日		
冊		
		　						
	3	　	男・女	
年 　月 　日		
冊		
		　						
	4	　	男・女	
年 　月 　日		
冊		
		　						
	5	　	男・女	
年 　月 　日		
冊		
		　						

３．上記１．の申込人を代理して申込みを行う場合は、以下に氏名等を記入してください。　	
	代理人	(フリガナ)	性別	　申込人
との関係	代理人生年月日	代理人住所	　	
		代理人氏名						
			男・女	1.法定代理人
2.その他	
 年    月 　　日	電話　(　　　　)  　 　　－　　　　　		
								
	　上記の者を代理人と認め、商品券購入引換券の交付申込みを委任します。	申込人署名		
		　		

　「誓約・同意事項」	
　	(1)	商品券の購入対象者要件を審査するため、岩内町が申込人について必要な情報（世帯構成等）の確認を行うことに同意します。
(2)	商品券購入引換券交付申込書に記載された購入希望冊数の総数が商品券の発行予定数を超過する場合は、岩内町が抽選等により１人あたりの購入可能冊数を調整することに同意します。
(3)	岩内町が購入引換券の交付決定後、申込人の不備による郵送不能等の事由により購入引換券の引渡しが完了せず、かつ、令和４年７月２２日までに申込人(代理人含む)に連絡・確認できない場合には、岩内町は当該申込みが取り下げられたものとみなします。
(4)	商品券の購入対象者要件に該当しないことが判明した場合には、購入引換券、商品券又は使用した商品券のプレミアム相当額を岩内町に返還します。