様式第１号（第３条関係）
　　令和　年　月　日

岩内町長　木 村　清 彦　様

法人名
代表者職・氏名
所在地
法人番号

北海道岩内町企業版ふるさと納税寄附申出書

岩内町を応援するため、下記のとおり寄附を申し出ます。

記

１．寄附申出額　　　金　　　　　　　　　　　　円

２．希望する寄附金の使い道
　　岩内町まち・ひと・しごと創生推進計画に掲げる 地域公共交通推進事業 に活用を希望します。

３．法人名と寄附申出額の公表について
□希望します。（法人名と寄附申出額）
□希望します。（法人名のみ）
□希望しません。（匿名希望）

４．岩内町への応援メッセージをお願い致します。