寄　附　申　込　書

　下記のとおり寄附を申し込みます。

記

　１．町への思い

　　　・岩内町地域公共交通活性化基金として

　２．寄附の内容　　　　　　金額　　　　　　　　　　　円也

　３．広報やホームページへの氏名等の掲載に承諾　（いずれかに○）

　　　・希望します。（氏名と寄附申出額）

    　・希望します。（氏名のみ）

　　　・希望しません。（匿名希望）

　　　　　　年　　月　　日

岩内町長 　木　村　清　彦 　様
               　

                          　　      住　所　
                 　　      寄附者
　　         氏　名　

             連絡先　℡