住宅所有者同意書

　　年　　月　　日

岩内町長　様

	（所有者）
	住　所
	氏　名	㊞
	連絡先

下記の申請者が、私（所有者）が下記住所に所有する住宅に対して岩内町住宅リフォーム補助金に係る申請及びリフォーム工事を行う事について同意いたします。

記

交付対象住宅
の住所	岩内郡岩内町字	
申請者	住所		
	氏名		
備考