岩内町住宅リフォーム補助金交付申請書

　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞
		電話番号

岩内町住宅リフォーム補助金交付要綱第９条の規定により補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

交付対象住宅	住所	　岩内郡岩内町字	
	所有者		
工事の概要	工事請負契約（予定）年月日	　　　　年　　月　　日	
	施工業者		
	工期（予定）	着手	　　　　年　　月　　日	
		完成	　　　　年　　月　　日	
	工事費		円	
	交付対象工事費(Ａ)		円	
交付申請額(Ａ)×20％
※千円未満切捨て、限度額20万円	円