岩内町住宅リフォーム補助金実績報告書

　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞
		電話番号

　　　　　年　　月　　日付岩　号で交付決定のあった　　　　年度岩内町住宅リフォーム補助金について、交付対象工事が完了したので岩内町住宅リフォーム補助金交付要綱第１３条の規定により関係書類を添えて申請します。

交付対象住宅	住所	　岩内郡岩内町字	
	所有者		
工事の概要	工事請負契約年月日	　　　　年　　月　　日	
	施工業者		
	工期	着手	　　　　年　　月　　日	
		完成	　　　　年　　月　　日	
	契約額		円	
	交付対象工事費(Ａ)		円	
交付申請額(Ａ)×20％
※千円未満切捨て、限度額20万円	円