様式第1号

岩内町民プール使用許可申請書

年　　月　　日

　　　岩内町教育委員会　殿

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　岩内町民プールを次のとおり使用したいので申請します。
使用目的		

使用責任者
	住所		
	氏名		
使用日時	　　　　　　　　　　　　　　　　自　　　時　　　分
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　至　　　時　　　分	

使用人員
	幼児　　　　　名	小学生　　　　　名	中学生　　　　　名	
	高校生　　　　　名	一般　　　　　名	　計　　　　　　名	
使用場所	全館・プールコース(　　　　コース)・子供用・幼児用	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　円	
使用備品	　	
備考