様式第３号（第３条関係）

介護予防・日常生活支援総合事業 指定第１号事業者 変更届出書	
年　　月　　日　
　　岩内町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者　名　称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

　　　次のとおり、指定を受けた内容を変更したので、届け出ます。
　	介護保険事業所番号	　		　		　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	（変更前）	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、住所及び職名		
6	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
7	事業所の建物の構造、専用区画等	（変更後）	
8	事業所の管理者の氏名及び住所		
9	運営規程		
10	第１号事業支給費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	その他		
変更年月日	年　　月　　日	
備考　1　該当項目番号に○を付してください。
　　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。