様式第１号（第６条関係）

岩内町空き店舗等活用支援事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日

岩内町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　岩内町空き店舗等活用支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

空き店舗等所在地	岩内町字	
出店業種		
補助の区分	①店舗等家賃補助　　　②店舗等改修費補助	
事業に要する経費（税抜）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
出店（予定）年月日	　　　年　　　月　　　日	
工事契約締結年月日	年　　　月　　　日	
　※　補助の区分は、該当する区分のみ記載すること。
　※　事業に要する経費及び補助金交付申請額は、内容のわかる資料を添付すること。
※　工事契約締結年月日は、店舗等の改修を行う場合に記載すること。