岩内町住宅リフォーム補助金交付申請書兼実績報告書

　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞
		電話番号

岩内町住宅リフォーム補助金交付要綱第１３条の規定により補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
施工場所	　岩内郡岩内町字	
敷地面積	　	㎡	延床面積	　	㎡	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	
		本人	　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
			　　　年　月　日		
工事の概要	工事請負契約年月日	　　　　年　　月　　日	
	施工業者		
	工期	着手	　　　　年　　月　　日	
		完成	　　　　年　　月　　日	
	契約額	　	円	
①補助基本額	補助率20％【上限　20万円】	円	
②加算額	□転入者	補助率10％加算【上限　10万円】	円	
	□子育て世帯	補助率10％加算【上限　10万円】	円	
交付申請額（①＋②）※千円未満切り捨て	円