町内会等加入証明書

　　　　年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名

上記の者は、町内会等に加入していることを証明します。

	町内会等名称　　　　　　　　　　　　

	代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞