年　　月　　日

岩内町長　様

	申請者	住　　所
		氏　　名	㊞

誓約書　兼　同意書

私は、岩内町住宅リフォーム補助金の交付申込にあたり下記の事項について誓約又は同意します。

記

１　岩内町住宅リフォーム補助金の交付要件を全て理解したうえで申込みを行い、交付申込書、交付申請書及び添付書類に記載の事項について、すべて事実と相違ないことを誓約いたします。

２　岩内町住宅リフォーム補助金の交付を受けた後、岩内町住宅リフォーム補助金交付要綱第１６条第１項各号のいずれかに該当した場合、すでに交付を受けた補助金を全て返還することを誓約いたします。

３　岩内町が申込条件の確認を行うにあたり、必要があるときは申込書に記載の事項並びに世帯全員の戸籍情報、住民登録情報及び納税状況等について調査することに同意いたします。

４　岩内町住宅リフォーム補助金の交付申込書、交付申請書及び添付書類に記載した内容を、個人が特定できない範囲内で岩内町の民間住宅関連事業の普及・啓発目的で利用することに同意いたします。