里帰り出産等妊婦健康診査費用の助成について

岩内町に住民票のある方で、里帰り出産等の理由で北海道外の医療機関または助産所で妊婦健康診査を受診した方に、その健康診査費用の一部を助成します。

(助成の範囲)

  1. 妊婦健康診査の受診日において、岩内町内に住所を有する分に限ります。
  2. 妊婦健康診査は、受診票の交付を受けた日以後に受診した妊婦健康診査に限ります。
  3. 妊婦健康診査14回までと、超音波検査6回までの分です。

(助成金額)
妊婦健康診査費用の助成額は、1回の受診につき要した費用額※(1)とそれぞれの公費負担上限額※(2)を比較していずれか低い額とします。
なお、上限額は受診した年度により変わる場合があります。

※(1)費用額とは妊婦健康診査に要した費用です。証明書代や文書料など明らかに違うものや治療に要した費用、入院費等は含まれません。
※(2)公費負担上限額とは、岩内町が委託医療機関等と協定して定めた額です。2019年度 別表・公費負担上限額

(申請できる方)
本人または配偶者

(申請に必要なもの)

  1. 妊婦健康診査費助成申請書
  2. 領収書
    (受診者の氏名・健診年月日・領収金額・医療機関等の名称と所在地・領収年月日の記載があること)
  3. 母子健康手帳の写し
    a 表紙の写し(妊婦さんの名前が記載されているかご確認ください)
    b 領収書の日の健診結果が記載されているページの写し
  4. 未使用の受診票(岩内町が発行した妊婦一般健康診査受診票、超音波検査受診票)
  5. 口座振替申出書(申請者名義の口座に限ります。)

※役場窓口にて申請の際は、印鑑・母子手帳をご持参ください。
(申請期間)
健康診査を受けた日から申請できます。期限は出産の日から1年以内(死産又は流産の場合は添付する領収書の日付から1年以内)です。
郵送による申請の場合は、消印日を申請日とします。

(申請結果)
申請を審査した結果は、「妊婦健康診査費用助成決定通知書」または「妊婦健康診査費用審査決定書」でお知らせします。なお、お手元に通知書等が届くまで申請から1か月ほどかかることがありますので、あらかじめご了承願います。助成額は、後日指定の口座にお振り込みいたします。

岩内町役場 民生部 保健福祉課 健康推進担当
045-8555 北海道岩内郡岩内町字高台134番地1
TEL0135-67-7086